ご来場記念アンケート

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LAVA-netにご来場記念にアンケートにお答えてしていただけたら幸いです。

１．お名前をお書き下さい。 （必須）
これはハンドルメームです本名です

２．あなたのお仕事をお教え下さい

３．お勤め場所をお教え下さい。
団体名（学校名）
所属・役職（学部学科）
大学関係者の方は所属研究室があればお書き下さい

４．e-mailアドレスをお教え下さい。（必須）

５．LAVA-netまたは共立製薬からの情報をe-mailで連絡して欲しいですか。
Yes No

６．あなたのホームページがありましたお教え下さい
http://
LAVA-netがリンクして、更新情報等を紹介することを許可していただけます。
Yes No

７．お住まいはどちらですか

8．LAVA-netをご覧になった感想またはLAVA-netへの御意見ご要望をお書き下さい。

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送信ボタンを押される前に必ず記入内容をご確認ください。